Kollision mellem deicing køretøjer og fly under deicing operation

Oversigt
Ud over et højt niveau af teknisk viden og færdigheder, kræver ground deicing/anti-icing operationer et effektivt teamwork for at sikre høj effektivitet og sikkerhed.

Alle teammedlemmer skal udvise god dømmekraft og være gode til at træffe de rigtige beslutninger, og en høj grad af bevidsthed om betingelserne i et vanskeligt og dynamisk rampe miljø.

God træning gennemføres som del af et godkendt ground deicing/anti-icing program som fokusere på de tekniske aspekter af deicing/anti-icing operationer.
Disse programmer, er ikke lagt an på at formidle viden om Human Factors og de færdigheder der kræves for yderligere at reducere risikoen for ulykker og hændelser.

I det følgende vil jeg undersøge de årsagsmæssige faktorer af ground deicing/anti-icing ulykker og hændelser, og foreslå uddannelsesstrategier for at afbøde human factors relaterede farer som ikke behandles i de traditionelle tekniske uddannelsesprogrammer.

 Ved hjælp af et casestudie af en fatal deicing/anti-icing ulykke, vil denne afhandling identificerer den human factors viden og færdigheder, der kræves af deicing/anti-icing crew.

A Case Study

Den 21. januar 1995 skete en kollision mellem et Royal Air Maroc Boeing 747-400 fly og 2 deicing/anti-icing køretøjer på Mirabel Lufthavn i Montreal, Canada.

De tre sprøjtefører i sprøjtekurvene fik livsfarlige kvæstelser og døde, da B-747 begyndte at taxi og væltede de to deicing/anti-icing køretøjer med sin horisontale stabilisator. Køretøjernes chauffører fik mindre skader, mens flyet og køretøjerne fik betydelige skader.

Ulykken skete i dagslys (1652 EST) i moderate snebyger. Temperaturen var -1 grader C med et dugpunkt på -1 grader C og vinden var fra nordøst på 18 knob. Der blev rapporteret fygesne på det tidspunkt.

1. Ankomst til Deicing/Anti-icing Platformen

Boeing 747-400, registrering KN-RGA, blev drevet af Royal Air Maroc. Det var ved at forberede en scheduleret flyvning, AT 205 fra Mirabel, Montreal til Casablanca, Marokko med et stop i New York. Flyet var parkeret ved gate 124 nær brændstofpåfyldning station 2 på hovedplatformen. Passagererne bordede på det planlagte tidspunkt, og co-piloten spurgte rampe tårnet(TWR) om tilladelse til at starte motorerne og taxi til deicing pladsen.

Flyet taxiede og stoppede ved deicing pladsen, hvor to Canadian Airlines International Ltd (Cail) deicing/anti-icing køretøjer ventede på det. Et deicing/anti-icing køretøj kører om til forsiden af flyet og hævede sin sprøjtekurv til flight deck niveau; sprøjte operatøren signalerede til piloten at stille sin VHF radio på 130.775 megahertz (MHz), Cails arbejdsfrekvens. Flight deck havde brugt samme frekvens under motorstart, men var uvidende om, at det var Cails arbejdsfrekvens.

2. En kritisk beslutning

Kaptajnen og deicing supervisoren (Snowman 1) var enige om, at kun vinger og de vandrette stabilisatorer skulle deices med Type I.

Snowman 1 startede med at fortælle kaptajnen at han skulle lukke motorerne ned. Hvorefter Kaptajnen oplyste, at de ville få en forsinkelse, hvis de lukkede motorerne ned, efter det foreslog Snemand 1, at flyet skulle deices med motorerne kørende, og kaptajnen var enig.

På dette tidspunkt var deicing operationen i gang med de to deicing køretøjer som begyndte med vingerne og derefter flyttede ned bagved til de horisontale stabilisatorer.

3. Syv minutter efter ankomst

Omkring syv minutter efter flyet kom til et stop, forsøgte TWR, uden held, at kontakte Snowman 1 på TWR frekvensen. Et par sekunder senere, forsøgte Cails deicing koordinator (Iceman), der var i selskabets kontor, at kalde Snemand 1 på selskabets frekvens 130,775.

Iceman fortalte Snowman 1 at han skulle underrette TWR, når deicing var afsluttet.

Det, som flight deck på Boeing 747 hørte var "dégivrage Termine" (deicing afsluttet) på 130,775 MHz.

Hverken TWR eller Iceman modtog nogen svar (read back) fra Snowman 1.

4. En kritisk antagelse

2. Piloten informerede derefter TWR om at flyet var klar til taxi.

Kaptajnen gentog "Deicing completed" to gange på Cail frekvensen.

TWR udstedte instruktioner til Royal Air Maroc for taxi til rullevej Kilo.

Da piloten ikke havde modtaget en negativ respons eller kontraindikation fra Snowman 1, antog han, at deicingen af flyet var blev afsluttet, og at deicing crew havde forladt området omkring flyet.

På tidspunktet for disse transmissioner, var den forløbne tid, siden begyndelsen af operationen, den normale tid som er påkrævet for denne type deicing operation.

5. 26 sekunder senere

Ca. 26 sekunder senere, efter at et ekstern visuel check fra cockpittet, slap kaptajnen bremserne. På det tidspunkt, var de to deicing køretøjer placeret på hver side af og vinkelret på fuselagen, foran de vandrette stabilisatorer, og fem deicing crew stadig i gang med at deice de vandrette stabilisatorer.

Efter at flyet havde taxiet ca. 30 m, stoppede kaptajnen flyet pludselig, da han hørte en radio besked, som fortalte ham at han skulle lukke motorerne ned.

6. Resultat

De vandrette stabilisatorer på flyet havde ramt de teleskopiske bomme på deicing køretøjerne, det forårsagede at deicing køretøjerne væltede om på siden. De to chauffører i deicing køretøjerne fik mindre skader. De tre medarbejdere i sprøjtekurvene fik fatale skader, da de ramte jorden.

C. TSB Fastsættelse af Årsag

Det canadiske Transportation Safety Board (TSB) fastslog, at flight deck crew

begyndte at taxi før området omkring flyet var klart, efter en hel del forvirring i

radiokommunikation.

De identificerede følgende faktorer, der bidrog til ulykken:

•  Manglende deicing/anti-icing procedurer hos Royal Air Maroc;
•  Manglende overholdelse af procedurer fra Cail deicing crew;
•  Manglende stopklods foran flyet i udsynet fra flight deck, i form af et køretøj eller en medarbejder; 
•  Utilstrækkelige eller uhensigtsmæssige kommunikationsudstyr;
•  Deicing/anti-icing VHF kanal 130,775 MHz. var ikke kun reserveret til deicing/anti-icing;
•  Mangelfuld uddannelse af Snowman 1;
•  Et regelsæt mindre krævende af udenlandske luftfartsselskaber end af Canadiske luftfartsselskaber;
•  Manglende operationel kontrol;
•  Manglende overholdelse af radio procedurer.

D. Human Factors Analyse

De deicing/anti-icing uddannelsesprogrammer som tilbydes deicing crew fokuserer typisk på de tekniske aspekter af udstyr og anvendelse af væsker til deicing / anti-icing af fly.

Denne ulykke var imidlertid ikke en fejl på teknisk færdighed eller viden hos deicing/anti-icing crew eller flight deck crew, snarere at det skyldtes fejl i de menneskelige faktorer såsom beslutningstagning, kommunikation, situationsbevidsthed, og samarbejde.

Derudover blev fejlene begået af begge crew både flight deck og deicing crew, fremkaldt af større system faktorer.

Sådanne fejl kan bedst opfattes som resultater, og ikke ulykkesårsager i sig selv.

Dette indebærer, at løsninger på disse problemer ikke er begrænset til interventioner i den "skarpe ende" af processen, såsom uddannelse til det ground operative personale.

1. Beslutningstagning

I Montreal ulykken, var der to kritiske beslutninger, som bidrog til

resultatet. Den første var Snowmand 1s beslutning om at udføre deicingen med motorerne kørerende.

Den anden var flight deck crews beslutning om at begynde taxi.

Beslutningen om at udføre deicingen med motorerne kørende var både i strid med eksisterende procedure og en operation, som alle medlemmer af deicing crew ikke var uddannet til.

Der var flere faktorer, som kan have påvirket denne beslutning.

Først var der "normer" i deicing organisations kultur skabt af et stærkt ønske om at give kunderne en god, hurtig service. Dette blev forværret af, at der var flere udbydere af deicing tjenester, dette førte til et meget stærkt konkurrencepræget kommercielt miljø. Dette miljø tilskyndede deicing crew til at afvige fra de etablerede procedurer.

Flight deck crews beslutning om at begynde taxi var baseret på ufuldstændige oplysninger om status for deicingens drift og blev forværret af dårlig kommunikation med deicing crew. Flight deck crew antog at deicing/anti-icing køretøjerne var væk fra flyet, uden bekræftelse fra deicing crew.

2. Kommunikation

Et kritisk element i den menneskelige kommunikationsproces er anvendelse af readback, gentagelse, at bekræfte en fælles forståelse af de meddelelser, der overføres.

Flere af de centrale transmissioner fra begge crew modtog enten intet svar eller en ufuldstændig reaktion. Det førte til fejlfortolkning af de budskaber og uhensigtsmæssige handlinger diskuteret ovenfor.

Det meste af kommunikationen under ulykkessekvensen blev gennemført via VHF radio. Det er væsentligt, at de involverede ikke fulgte standard radio procedurer, der kræver gentagelse af den afsendende station og den modtagende station som en del af meddelelsen.

VHF frekvensen 130,775 MHz blev brugt til andet end til selve deicing/anti-icing operationen. Dette forårsagede flight deck crew til at tro at meddelelsen "deicing completed" var rettet mod dem.

Eftersom der desuden var to radiofrekvenser i brug (deicing og TWR), forringede de to crews evne til at opretholde et klart billede af de fremskridt der blev gjort på deicing/anti-icing fronten.

3. Situationen Awareness

På grund af den fysiske adskillelse og dårlig kommunikation, havde ingen enkelt

person et fuldstændigt billede af status for deicing operationen.

Begrænset af cockpittets udsyn, var flight deck ikke var i stand til at overvåge deicingens fremskridt. TWR var ikke stand til visuelt at observere aktivitet på deicing/anti-icing platformen grundet vejrsituationen og af afstanden fra deres position. Deicing crew var uvidende om flight deck crews intentioner og handlinger. Denne mangel på situationsbevidsthed var medvirkende årsag til ulykken.

4. Teamwork

For at være sikker og effektiv, skal de involverede i deicing/anti-icing operationen fungere som et enkelt koordineret team. I dette tilfælde fungerede flight deck crew og deicing crew som to selvstændige enheder. Endvidere satte teamet ikke spørgsmålstegn ved supervisorens ”engine on" beslutning.

Hvis teamet havde anfægtede supervisorens ”engine on" beslutning ville det havde givet supervisoren mulighed for at revidere sin beslutning.

E. Anbefalinger

Midlerne til at løse de menneskelige faktorer, der bidrog til Mirabel ulykke eksisterer i en række programmer, der er blevet gennemført i luftfarten over de seneste 20 år. Disse omfatter uddannelsesprogrammer, rapporteringer og analysesystemer til identifikation af risikoområderne. Som med alle nye programmer er der barrierer og modstand til deres gennemførelse, som skal overvindes for at sikre deres succes.

F. Uddannelse Human Factors

Træningsprogrammer som omhandler de færdigheder, der er beskrevet ovenfor, blev først introduceret for flight deck crew for to årtier siden. Oprindeligt kaldet Cockpit Ressource Management (CRM), er de for nylig blevet vedtaget for kabinepersonalet, maintenance technicians og Dispatcher (Maintenance Resource Management - MRM),

Den vellykkede gennemførelse af CRM og Human Factors (HF) uddannelses

programmer er normalt en trinvis gennemførelse.

Initial Indoktrinering / Awareness bygger på en grundlæggende bevidsthed om begreberne og ordforråd om CMR / HF færdigheder.

Recurrent praksis og feedback giver en årlige mulighed for at opbygge færdigheder, samtidig med forstærkning fra kolleger og supervision i arbejdsmiljøet sikrer, at viden og færdigheder bliver fast indlejret i organisationskulturen.

G. Yderligere definere problemet

Da der er få eksempler på CRM / HF programmer på rampe operationer miljø, er det vigtigt, at industrien fortsætter med at indsamle data om hvorledes mennesker agerer i dette miljø.

Måling af resultaterne af uddannelsesprogrammer er også et afgørende element i

udvikling af vellykkede menneskelige faktorer programmer.

H. Hindringer for gennemførelsen

På trods af de gennemprøvede og fine resultater af human factors uddannelser i andre domæner, vedbliver forhindringerne og modstanden for deres gennemførelse i Rampe operation området.

Disse omfatter:

•  Behov for organisatorisk støtte af både træning og team proces som uddannelsen understøtter.
•  Medarbejder udskiftning og forflyttelse til andet arbejde finder sted ved en højere hastighed på rampen end i andre arbejdsområder.
•  HF uddannelse er i øjeblikket ikke et regulerende krav for rampe operationelt personale.

I. Resumé

Den deicing/anti-icing ulykke beskrevet i dette papir var ikke en fejl af tekniske færdigheder eller viden om deicing/anti-icing fra deicing/anti-icing crew eller flight deck crew. Det var en fejl i team ydeevnen. HF uddannelsesprogrammer er tilgængelige som kan løse disse fiaskoer. Implementering af uddannelse i menneskelige faktorer indsats kræver uddannelse, supervision og holdningsændringer for at sikre deres effektivitet.

Dette resulterer i forbedret sikkerhed og konkurrencefordel for både lufthavnen

og jord personalet.